Techniques de désencombrement
Les techniques de désencombrement ou Airway Clearance Techniques (ACT) forment un pilier dans le traitement des patients atteints de CF. Après instruction par une physiothérapeute CF, les patients doivent les utiliser une à plusieurs fois par jour.
La mucoviscidose se caractérise par une production de mucus anormal et visqueux, qui dépasse la capacité de drainage des poumons. Il en résulte une obstruction des voies respiratoires, des inflammations et des infections pulmonaires avec destruction progressive du tissu pulmonaire. Les ACT visent à libérer les voies respiratoires du mucus, à faciliter la respiration et à diminuer les processus inflammatoires et les infections.
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Le terme ACT réunit différentes techniques poursuivant le même but : l’augmentation du flux expiratoire, la prévention du collapsus bronchique et l’amélioration de la ventilation pulmonaire. Le patient CF doit être en mesure de mobiliser les sécrétions de manière autonome et adaptée à la situation momentanée. La tâche de la physiothérapeute CF consiste à enseigner la technique appropriée aux enfants et à leurs parents dès le stade du nourrisson et à l’adapter continuellement.
Aucune technique ACT ne s’est montrée plus efficace que les autres. Concrètement, la meilleure technique est celle qui est adaptée à la situation particulière du patient et qui est pratiquée régulièrement [1].
Une revue de Cochrane a conclu que les ACT exercent un effet positif à court terme sur la mobilisation des sécrétions. Un effet à long terme n’a pas pu être prouvé [2].
Une étude non contrôlée a montré une détérioration de la fonction pulmonaire après interruption de la pratique de désencombrement [3]. Les physiothérapeutes traitant des patients CF à long terme ont fait la même observation. Aujourd’hui les ACT occupent une place importante et reconnue dans la prise en charge des patients CF et il est inconcevable d’y renoncer. Un consensus de la Société européenne pour la mucoviscidose abonde dans ce sens [4].
Lors de l’information sur les ACT, cf-physio.ch s’oriente au principe du drainage autogène selon Jean Chevaillier [5].
Drainage autogène
Le drainage autogène (DA) est une technique qui se base sur les principes de la physiologie respiratoire. Le flux respiratoire accéléré de façon dosée est la force utilisée pour mobiliser et transporter le mucus. Le DA favorise l’autonomie dans la prise en charge du désencombrement et permet aux patients CF d’être indépendants du lieu, des personnes ou d’autres accessoires.
Des études sur les fonctions pulmonaires ont montré qu’une expiration correctement dosée optimise le flux et le volume d’expiration en comparaison avec l’expiration forcée. Ce flux expiratoire optimisé dure plus longtemps. Le mucus y est transporté sur une distance plus grande pendant chaque expiration. En adaptant le volume de l’inspiration et en travaillant à différents volumes pulmonaires, on agit de façon ciblée à différents niveaux bronchiques. Un travail à haut volume mobilise les sécrétions hautes, un travail à bas volume mobilise les sécrétions distales[fg1] .
Dans une première phase, le patient calme sa respiration, nettoie les voies respiratoires supérieures et prend une position favorisant la respiration (assise avec appui ou sur le dos). L’inspiration diaphragmatique lente ou costale profonde se fait par le nez. Elle est suivie d’une pause inspiratoire de 3 à 4 secondes, durant lesquelles les voies respiratoires supérieures restent ouvertes. L’air peut alors se répartir régulièrement sur tous les segments pulmonaires et derrière la sécrétion. Le volume inspiratoire dépend de la localisation des sécrétions dans les voies respiratoires.
L’expiration se fait de préférence par le nez ou la bouche ouverte (la glotte reste ouverte).
La force d’expiration est dosée de façon à obtenir un flux expiratoire le plus rapide possible sans compression des voies respiratoires. La sécrétion est ainsi audible et perceptible.
Les répétitions de ce cycle respiratoire en travaillant à différents volumes pulmonaires permettent la mobilisation et le transport des sécrétions jusqu’aux voies respiratoires centrales, d’où elles peuvent être expulsées par expiration forcée glotte ouverte et / ou toux ciblée.
La durée et le nombre de séances de DA dépendent de la quantité et de la viscosité des sécrétions. Les patients expérimentés mobilisent leurs sécrétions plus vite et mieux.
Une physiothérapeute spécialisée peut instruire les petits enfants au DA à l’aide de jeux à souffler.
Thérapie à Pression Expiratoire positive (PEP)
PEP signifie que l’expiration se fait contre résistance au niveau de la bouche. La pression dans les voies respiratoires est plus élevée que lors d’une expiration normale et ne devrait pas dépasser 10-20cm H2O. L’augmentation de la pression intra-bronchique empêche la compression ou le collapsus des voies respiratoires, notamment des moyennes et petites bronches. La pression plus élevée et la ventilation collatérale permettent de réouvrir des voies respiratoires fermées. Les deux mécanismes améliorent la mobilisation des sécrétions.
On distingue les systèmes PEP constants et les systèmes oscillatoires. Aucune différence n’a été mise en évidence concernant la fonction pulmonaire [6].Une revue Cochrane conclut que l’efficacité de la thérapie PEP est similaire aux autres ACT [7]. Falk [8] a décrit la technique PEP dans les années 80.
PEP constante
Le système Pari-PEP
Les systèmes Pari-PEP (fig. 1) se composent d’un embout, d’un élément intermédiaire (avec ou sans raccord pour un manomètre) et d’un couvercle ou anneau troué, avec lequel on peut sélectionner la résistance désirée par des trous de différentes tailles (1,5 – 4 mm de diamètre). Les systèmes Pari-PEP peuvent être associés aux nébuliseurs Pari (fig. 2), permettant le désencombrement pendant l’inhalation déjà.
Dans une première phase, le patient calme sa respiration, nettoie les voies respiratoires supérieures et prend une position favorisant la respiration (assise avec appui ou sur le dos).
Le patient serre l’embout entre les dents en fermant bien les lèvres. L’inspiration diaphragmatique lente ou costale profonde se fait par le nez. Elle est suivie d’une pause inspiratoire de 3 à 4 secondes, durant lesquelles les voies respiratoires supérieures restent ouvertes. L’air peut alors se répartir régulièrement sur tous les segments pulmonaires et derrière la sécrétion. Le volume inspiratoire dépend de la localisation des sécrétions dans les voies respiratoires.
Malgré la résistance, l’expiration active au travers de l’appareil ne doit pas être forcée, mais être la plus décontractée possible, comme dans le drainage autogène (lien).
Il ne doit apparaître ni fatigue ni « besoin impérieux d’inspiration ». On y parvient en sélectionnant la résistance appropriée.
Lorsque le mucus est transporté jusque dans les voies respiratoires centrales, il est expulsé en deux ou trois expirations forcées glotte ouverte ou par des toussotements ciblés. Ce cycle se répète jusqu’à ce que le patient se sente libéré de la sécrétion.
La physiothérapeute CF introduit la thérapie PEP dès la deuxième année par des jeux à souffler. A partir de 4 ans il est possible d’utiliser les divers systèmes PEP.
Hygiène
Les systèmes PEP sont des appareils personnels et doivent être traités en conséquence. La notice d’emballage et le site Internet du fabricant fournissent toutes les informations concernant le nettoyage et la désinfection. L’appareil doit être démonté après chaque usage, nettoyé à l’eau chaude additionnée d’un peu de détergeant, rincé à l’eau chaude, secoué et posé en pièces détachées sur une serviette absorbante jusqu’à ce que tous les éléments soient complètement secs. D‘après les indications du fabricant, il faut encore le désinfecter.
Système PEP oscillatoire
Flutter VRP1
Le flutter VRP1 est un appareil semblable à une pipe (fig. 3), qui permet d’obtenir des variations de pression positives contrôlées pendant l‘expiration, avec des interruptions / oscillations du flux expiratoire. Au cours de l’expiration, des vibrations internes et des modulations du flux respiratoire sont créées dans le système bronchique de l’utilisateur, qui se trouve protégé contre un collapsus des bronches [9].
L’oscillation est produite par une petite bille d’acier qui va et vient dans le cône. La pression de l’expiration fait monter la bille le long du cône, l’air s’échappe par l’ouverture créée, la pression expiratoire baisse et l’air sortant est accéléré. La bille revient à sa place et referme l’ouverture jusqu’à ce que la pression expiratoire la fasse remonter à nouveau. Ce processus se répète pendant toute l’expiration (fréquence 8–32Hz). En modifiant l’inclinaison du flutter VRP1® (fig. 4) on peut moduler le flux expiratoire et la fréquence. En théorie on atteint une vibration maximale des parois bronchiques (variations de calibre) en adaptant la fréquence utilisée à la fréquence de résonance du corps (normalement 6 à 26 Hz) ; cette vibration améliore le drainage des petites bronches et fluidifie les sécrétions [10].
Dans une première phase, le patient calme sa respiration, nettoie les voies respiratoires supérieures et prend une position favorisant la respiration (assise avec appui ou sur le dos).
Le patient serre l’embout du flutter VRP1® entre les dents en fermant bien les lèvres. L’inspiration diaphragmatique profonde se fait par le nez. Elle est suivie d’une pause inspiratoire de 3 à 4 secondes, durant lesquelles les voies respiratoires supérieures restent ouvertes. L’air peut alors se répartir régulièrement sur tous les segments pulmonaires et derrière la sécrétion. Le volume inspiratoire dépend de la localisation des sécrétions dans les voies respiratoires.
Le patient expire maintenant avec une légère accélération, mais sans pousser. Les joues restent tendues. Il n’est pas nécessaire d’expirer totalement chaque fois. Ce cycle respiratoire se répète 10 à 15 fois, jusqu’à ce que le mucus parvienne dans les voies respiratoires centrales, d’où il est expulsé en deux ou trois expirations forcées glotte ouverte ou par des toussotements ciblés.
La fréquence et la durée des séances doivent être adaptées aux besoins individuels.
Dès que les patients sont en mesure de doser et de varier leur expiration, on peut commencer à utiliser le flutter VRP1®. Une physiothérapeute spécialisée se charge d’instruire les enfants dès l’âge de 5 ou 6 ans en collaboration avec les parents.
Le flutter VRP1 permet un désencombrement indépendant et responsable ; il complète les autres techniques (DA).
Hygiène
Le flutter est un appareil personnel et doit être traité en conséquence. La notice d’emballage et le site Internet du fabricant fournissent toutes les informations concernant le nettoyage et la désinfection. L’appareil doit être démonté après chaque usage, nettoyé à l’eau chaude additionnée d’un peu de détergeant, rincé à l’eau chaude, secoué et posé en pièces détachées sur une serviette absorbante jusqu’à ce que tous les éléments soient complètement secs. D‘après les indications du fabricant, il faut encore le désinfecter.
Acapella®
Tout comme le flutter VRP1® et le RC cornet, Acapella® choice (fig. 6) fait partie des appareils de désencombrement qui associent la thérapie PEP et l’oscillation de la colonne d’air. Acapella® fonctionne à l’aide d’un aimant et d’un mécanisme de bouchon. Acapella® permet un désencombrement indépendant et responsable.
Dans une première phase, le patient calme sa respiration, nettoie les voies respiratoires supérieures et prend une position favorisant la respiration (assise avec appui ou sur le dos). Il serre l’embout entre ses dents en fermant bien les lèvres. L’inspiration par le nez est suivie d’une pause de 3 secondes, qui permet à l’air de se répartir uniformément dans les poumons. L’expiration à travers l‘appareil est active mais ne doit pas être forcée. Ce cycle respiratoire est répété 10 à 20 fois jusqu’à ce que le mucus parvienne dans les voies respiratoires centrales, d‘où il est expulsé en deux ou trois expirations forcées glotte ouverte ou par des toussotements ciblés. La respiration doit être ressentie comme agréable et ne doit causer ni fatigue ni besoin impérieux d’inspiration.
La fréquence et la durée des séances doivent être adaptées aux besoins individuels. Dans une même séance on peut modifier la position du patient CF et le réglage de l‘Acapella® choice.
La durée de la séance, le réglage et la position de départ dépendent de l’état momentané, de l’autonomie et de la responsabilité du patient. On peut commencer à utiliser l‘Acapella® dès que le patient CF est capable de doser et de varier l’expiration. Une physiothérapeute spécialisée se charge d’instruire les enfants dès l’âge de 3 ou 4 ans en collaboration avec les parents.
Hygiène
L’Acapella est un appareil personnel et doit être traité en conséquence. La notice d’emballage et le site Internet du fabricant fournissent toutes les informations concernant le nettoyage et la désinfection. L’appareil doit être démonté après chaque usage, nettoyé à l’eau chaude additionnée d’un peu de détergeant, rincé à l’eau chaude, secoué et posé en pièces détachées sur une serviette absorbante jusqu’à ce que tous les éléments soient complètement secs. D‘après les indications du fabricant, il faut encore le désinfecter.
RC-Cornet®
Avec le RC-Cornet® des variations de pression et de flux sont produites durant toute l’expiration à l’aide d’un tuyau souple en caoutchouc plié, situé dans un tube rigide et recourbé (fig. 7). Le flux respiratoire s’accumule derrière le coude du tuyau jusqu’à ce que la pression expiratoire soit assez élevée pour vaincre la pliure. L’air s’échappe pour un moment, la pression s’effondre et le tuyau souple retrouve sa position d’origine. Une modification de la pression et de la fréquence est obtenue en tournant le tuyau souple dans le tube, marqué à l’embout.
Il n‘existe que peu d’études qui ont examiné l’utilisation du RC-Cornet® chez les patients CF. Il est généralement admis que le RC-Cornet® peut être employé de manière similaire à d’autres systèmes PEP oscillatoires.
Dans une première phase, le patient calme sa respiration, nettoie les voies respiratoires supérieures et prend une position favorisant la respiration (assise avec appui ou sur le dos). Il serre l’embout entre les dents en fermant bien les lèvres. L’inspiration par le nez est suivie d’une pause de 3 secondes, qui permet à l’air de se répartir uniformément dans les poumons. L’expiration à travers l‘appareil est active mais ne doit pas être forcée. Ce cycle respiratoire est répété 10 à 20 fois jusqu’à ce que les sécrétions parviennent dans les voies respiratoires centrales, d‘où elles peuvent être expulsées en deux ou trois expirations forcées glotte ouverte ou par des toussotements ciblés. La respiration doit être ressentie comme agréable et ne doit causer ni fatigue ni besoin impérieux d’inspiration.
La fréquence et la durée des séances doivent être adaptées aux besoins individuels. Dans une même séance on peut modifier la position du patient CF et le réglage du RC-Cornet®. Une durée minimale de 5 à 10 minutes devrait être respectée.
On peut commencer à utiliser le RC-Cornet® dès que le patient CF est capable de doser et de varier l’expiration. Une physiothérapeute spécialisée se charge d’instruire les enfants dès l’âge de 5 ou 6 ans en collaboration avec les parents.
Hygiène
Le RC-Cornet® est un appareil personnel et doit être traité en conséquence. La notice d’emballage et le site Internet du fabricant fournissent toutes les informations concernant le nettoyage et la désinfection. L’appareil doit être démonté après chaque usage, nettoyé à l’eau chaude additionnée d’un peu de détergeant, rincé à l’eau chaude, secoué et posé en pièces détachées sur une serviette absorbante jusqu’à ce que tous les éléments soient complètement secs. D‘après les indications du fabricant, il faut encore le désinfecter.
Drainage de posture
Dans le drainage de posture, la gravité est utilisée comme force dynamique pour mobiliser les sécrétions. Les segments pulmonaires encombrés de sécrétions sont mis en position haute. Le mucus peut ainsi couler en suivant la force de gravité de haut en bas et des petites voies respiratoires dans les grandes. Ensuite il peut être expulsé en toussant. On n’a pas pu prouver clairement l’efficacité de cette technique. La théorie selon laquelle le mucus visqueux coule en suivant la force de gravité à travers les nombreuses ramifications des voies respiratoires ne peut plus être retenue aujourd’hui. Le drainage de posture contredit les techniques actuelles de désencombrement, dans lesquelles le flux expiratoire sert de force dynamique ; il est de ce fait peu employé.
Le drainage de posture a été publié dans les années 50 [11] et se compose de 6 à 12 positions. Le patient doit rester allongé dans la position durant 10 à 15 minutes. Le drainage de posture est souvent associé à des percussions, des vibrations ou une respiration forcée.
Le drainage de posture peut avoir un effet contraignant sur la respiration et la circulation sanguine en cas d’insuffisance respiratoire ou cardiaque [12]. Button a montré que l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien (RGO) est souvent liée à la posture tête en bas [13]. En conséquence, le drainage de posture ne devrait pas être utilisé pour les enfants avec des signes de RGO [14].
En présence de bronchiectasies localisées et situées de façon plutôt centrale (hernies des voies respiratoires en forme de sac et remplies de mucus), le drainage de posture peut s’avérer utile.
Il est incontestable que la ventilation et l’aération des segments pulmonaires varient selon les diverses positions de départ, notamment dans les segments inférieurs [15] ; on peut utiliser cette évidence à des fins thérapeutiques.
Percussions et vibrations
Les percussions manuelles sur le thorax (fréquence de 3 à 6 Hz) produisent une secousse dans la cage thoracique. Elles devraient aider à détacher les sécrétions des parois bronchiques. Les vibrations sont réalisées manuellement ou à l’aide d’un appareil sur le thorax. Ces deux techniques sont souvent associées au drainage de posture et / ou à la ventilation dirigée.
Les effets cliniques sur la mobilisation des sécrétions chez les patients atteints de CF ne sont pas clairs [16]. En raison de l’apparition de nouvelles méthodes de désencombrement (drainage autogène etc.), que les patients peuvent réaliser eux-mêmes sans aide extérieure, cette technique n‘est pratiquement plus recommandée aujourd’hui comme monothérapie.
La prudence est de mise chez les patients avec un système bronchique hyper-réactif ou souffrant de bronchospasmes.
En revanche il faut signaler, et l’expérience clinique le confirme, que des vibrations ou des percussions légères, de même que des techniques de relaxation ciblées, exercent une action calmante et relaxante sur les patients. Cet effet permet une respiration plus profonde et pourrait favoriser le désencombrement.
Littérature
[1] Flume Patrick A ,Cystic Fibrosis Pulmonary Guidelines: Airway Clearance Therapies Respir Care 2009;54(4):522–537
[2] van der Schans C, Prasad A, Main E. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:3.
[3] Desmond KJ, Schwenk WF, Thomas E, et al. Immediate and long-term effects of chest physiotherapy in patients with cystic fibrosis. J Paediatr. 1983;103:538-42.
[4] Kerem E, Conway S, Elborn S, et al. Standards of care for patients with cytic fibrosis: a European consensus. Journal of Cystic Fibrosis 2005;4:7-26
[5] Chevallier J. Autogenic drainage (A.D.). In: Lawson D, ed. Cystic fibrosis:horizons. Chichester: John Wiley 1984:235.
[9] Althaus P et al. The bronchial hygiene assisted by the flutter VRP1 (module regulator of a positive pressure oscillation on expiration). Eur Resp J 1989; vol. 2, suppl 8; 693.
[10] Apps EM, Kieselmann R, Reinhardt D, et al. Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of physiotherapy. Flutter vs autogenic drainage. Chest 1998;114:171–7
[11] Matthews LW, Doershuk CF, Wise M, Eddy G, Nudelman H, Spector S. A – therapeutic regimen for patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1964;65:558-75.
[12] McDonnell T, McNicholas WT, FitzGerald MX. Hypoxaemia during chest physiotherapy in patients with cystic fibrosis. Ir J Med Sci. 1986;155:345-8.
[13] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, et al. Chest physiotherapy in infants with cystic fibrosis: to tip or not? A five-year study. Pediatr Pulmonol. 2003;35:208-13.
[14] Button BM, Heine RG, Catto-Smith AG, et al. Postural drainage in cystic fibrosis: is there a link with gastro-oesophageal reflux? J Paediatr Child Health. 1998;34:330-4.
[15] Lannefors L, Wollmer P. Mucus clearance with three chest physiotherapy regimes in cystic fibrosis: a comparison between postural drainage, PEP and physical exercise. Eur Respir J. 1992;5:748-53.
[16] Sutton PP, Lopez-Vidriero MT, Pavia D, et al. Assessment of percussion, vibratory-shaking and breathing exercises in chest physiotherapy. Eur J Respir Dis. 1985;66:147-52.